Segnalazioni relative all'utilizzo
di Dispositivi Medici

Nome*

Cognome*

Indirizzo*

C.A.P.*

Località*

Città*

Provincia*

E-mail*

Telefono o Cellulare*

Data e ora di verifica del fatto*

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto*

Segnalazione di eventuali problemi di sicurezza causati dal dispositivo*

Benefici/danni derivanti dall'utilizzo del Dispositivo Medico*

Motivo per il quale è stato utilizzato il dispositivo*

Descrizione e motivazioni della segnalazione*